委員会活動 【Vol.148秋号:医療安全ミニ情報】ワンポイント・アドバイス

【Vol.148秋号:医療安全ミニ情報】ワンポイント・アドバイス

活かせていますか?インシデント報告
≪インシデント報告は宝の山≫
*何故宝なのでしょうか
報告してもらった内容を共有し、大きなリスクにならないように、対策を講じる事でリスク回避につながるのです。

1.インシデント報告はタイムリーに提出

  • 重大リスクは即報告ですが、それ以外は各病院で何日以内と取り決めていますか?
  • 何日も経った報告では、タイムリーに対策が講じられません。

*リスク報告書はあえて言うなら、生ものです。新鮮なうちに処理する事で、その味を活かすことが出来るのです。

≪自分の職場チェック≫

  • 報告書が出しやすい職場の雰囲気ですか。
  • 報告書を出すことが自然な流れになっていますか。
  • 上司から催促されて出すような事はありませんか。

*安全に対する職場風土が醸成されている事が大事です。

2.対策を考える時のポイント

  • 起きたリスクには必ず要因があります。
  • 要因の分析には色々な手法があります。
  • 分析がきちんと出来ていると要因や因果関係が分かり、対策もしっかりとできます。

*要因を「思い込み・確認不足」だけに終わらせていませんか。

要因と対策を立てる時のヒント【作業標準から見たミスの要因分析と改善方法】

ミスの発生状況と対策方法

1)標準が確立していなかった

(a)標準を作っていなかった
   ①標準の作成

(b)標準が技術的に間違っていた
   ②標準の技術的検討、改訂

(c)標準が管理されていなかった
   ③標準の改訂、管理方法の検討

2)作業者は標準にしたがって作業しなかった

(d)標準を知らなかった
   ④教育(教育体制の整備)

(e)技術不足の為標準通りに出来なかった
   ⑤訓練、適正な職場配置

(f)基準に従う気がなかった
   ⑥標準を守る必要性の指導(動機づけ)

3)作業者は標準に従っていた

(g)仕事量が普段より多すぎて、仕事が間に合わなかった
   ⑦業務の見直し

(h)標準に従ったが、不注意でミスが発生した
   ⑧フェイルプルーフ
   間違った操作をしても危険な状況を招かない、間違った操作をさせないように配慮した対策を講じる事

3.対策のチェック

その対策は「ローカルルール」になっていませんか・院内ルールに則っていますか。

  • 対策はスタッフ全員がいつも行えるものになっていますか。
  • 対策を立てる事で満足していませんか。
  • 対策の評価は出来ていますか。

*インシデントレポートを活用するためには、PDCA サイクルを回すことが大切です。医療安全への取り組みに繋がることを信じて頑張りましょう。

(文責 小松原美恵)

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